被取证单位： 法定代表人：
单位地址： 联系电话：
因 案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第37条规定，决定对你（单位）下列物品登记保存。在7日内你（单位）不得销毁或转移。
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序 号 |
证 据 物 品 名 称 |
规 格 |
数 量 |
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安全生产监察员（签名）：
安全生产监察员（签名）：
安全生产监督管理部门负责人审批意见：
签 名：
被取证人（签名）：
（安全生产监督管理部门公章）
年 月 日
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双联复写式：第一联存档，第二联安全生产监察员保存。 |
