编号：( )援申字[ ]第 号
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说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写本人的实际情况。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
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申请人基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 住宅电话：
工作单位： 职业： 工作电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：
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申请人在申请事项中的法律地位：
民事(行政 仲裁)： □原告 □被告 □笫三人
刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
申请法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理
□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解
中请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿
□请求抚恤金等 □其他
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审)
□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入 □职业收入(含离退休金) __________元□救济金_____________元□其他收入__________元
月平均收入：___________元 年度总收入：___________元
申请人家庭成员情况：
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姓名 |
年龄 |
关系 |
收入 |
职业 |
备注 |
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申请人家庭每月基本经济开支：__________元
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基本生活费用合计 |
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申请人供养人口费用合计 |
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备注 | ||
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住房(租金、管理等) |
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姓名 |
年龄 |
关系 |
供养费用 |
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日常生活费用 |
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教育费用 |
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医疗费 |
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其他必要开支 |
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申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 (元)
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财产项目 |
财产价值(元) |
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申请人家庭自有物业状况：
地址： ___________ 建筑面积：____________平方米
产权证书编号：_________ 使用状况： □自用 □出租
申请人：____________ (签名)
________年_______月______日
附：申请人提交证明及材料
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