（此处印制公安机关名称）
告知单位：___________________ 告知人：__________________
被告知人：___________________
被告知单位名称：_____________ 法定代表人：______________
告知内容：
1．（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
________________________________________________________________________________________________________________
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。
2．（听证告知）拟作出的行政处罚：_______________________________________________________________________________
对公安机关拟作出的上述行政处罚， 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向__________________________提出，逾期视为放弃听证。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？
答：________________________________________________________________________________________
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）
答：________________________________________________________________________________________（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。）
被告知人（签名）：_______
_________年_____月_____日
