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司法赔偿复议申请书

    赔偿请求人:________________________
    被请求赔偿义务机关:________________
    法定代表人:________________________

    赔偿请求人不服 _______(赔偿请求机关全称)______不赔字第______号不予赔偿决定书做出的不予赔偿决定,现申请复议,复议请求是:______________________________

    申请复议的事实及理由是:__________________________________________

    此致
____________(被请求赔偿义务机关全称)


赔偿请求人:_________
_____年_____月_____日

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