申请人：__________________________________________________________（基本情况）
被申请人：________________________________________________________（单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等）
申请事项：________________________________（写明要求赔偿的具体数额等）
申请事由：________________________________（写明事情的经过、起因和具体的后果等）
此致
__________（被申请单位的名称）
申请人：__________
____年____月____日
附：书证__________份
物证__________份
证人证言______份
证人姓名________
工作单位________
住址____________
