赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因 ……（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的……（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_______________________________________________________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_______________________________________________________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
