人民法院支付令
（督促程序用）
（ ） 民督字第 号
申请人；（写明姓名或名称及其基本情况）
被申请人：（写明姓名或名称及其基本情况）
申请人于 年 月 日向本院申请支付令， （简要写明申请人提供的债权债务关系的事实、证据），要求被申请人 给付（写明请求给付金钱或者有价证券的名称和数量）。
本院经审查认为，申请人的申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第189条规定的条
件，依照该法第191条规定，特发出如下支付令：
被申请人 应当自收到本支付令之日起15日内，给付申请人 （写明应给付的金钱或有价证券的名称和数量，以及应承担的诉讼费用的货币种类和数额）。
被申请人如有异议，应当自收到本支付令之日起15日内向本院书面提出；逾期不提出书面异议，本支付令即发生法律效力。
审判员：
年 月 日
（院印）________________
本件与原本核对无异
书记员：
附：
支付令是人民法院指令债务人清偿已到期的金钱、有价证券债务的法律文书。支付令应记明以下事项：
第一，债权人、债务人姓名或名称等基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所；当事人是法人或其他组织的，还应写明法定代表人或主要负责人的姓名、职务。
第一， 债务人应当给付的金钱、有价证券的种类、数量。
第三，清偿债务或者提出异议的期限。
第四，债务人在法定期间不提出异议的法律后果。
第五，诉讼费用的承担、货币的种类、数额。
支付令应向债务人本人直接送达，债务人拒绝接收的，人民法院可以留置送达。
债务人应当自收到支付令之日起15日内清偿债务，或者向人民法院提出书面异议，人民法院收到债务人提出的书面异议后，应当裁定终结督促程序；支付令自行失效，债权人可以起诉。债务人自收到支付令起15日内不提出异议又不履行支付令的，债权人可以向人民法院申请执行。
