司行赔决定（ ）第 号
赔偿请求人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址）
代理人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址）
（赔偿请求人为法人或其他组织的，则应写明单位名称、法定代表人或主要负责人、姓名、职务）
赔偿义务机关：____________
委托代理人……（姓名、职业或工作单位、职务、住址）
赔偿请求人______要求确认______对其致害行为为违法行为，并要求予以赔偿案，本机关依法进行审查，现已审查终结。
赔偿请求人称……（概述赔偿请求人的请求内容和要求）。
本机关现查明：……（写明机关查明的事实）。
根据……（写明确认所依据的法律条款）的规定，作如下决定：
一、赔偿义务机关……行为违法，应予以……的赔偿。（注：不予赔偿的写明驳回理由和依据并驳回申请；部分给予赔偿的写明：……行为违法，应予赔偿，驳回赔偿请求……的其他申请）。
二、赔偿请求人对本决定有异议的，可以在收到本决定书之日起______日内向人民法院提起行政诉讼。
（司法行政机关章）
____年____月____日
