本人申请结婚登记，谨此声明：
本人姓名：_______________ 性别：____ 国籍：______
出生日期：_____年___月___日民族：____ 职业：______
文化程度：_______ 身份证件号：____________________
常住户口所在地：___________________________________
婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶）
对方姓名：________________ 性别：____ 国籍：_____
出生日期：_____年___月___日民族：_____ 职业：_____
文化程度：_______身份证件号：______________________
常住户口所在地：___________________________________
婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶）
本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人：___________ 监督人：___________
_____年____月____日 _____年____月____日
