本人申请出具_________与_________的婚姻登记证明,谨此声明:
本人姓名:_________,身份证件号:________________,与婚姻当事人的关系:____________(当事人本人 / 当事人子女 / 男方或女方当事人父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 / 当事人的其他家庭成员),现住址:___________________________。
男方当事人姓名:_________,国籍:______,民族:______,职业:______,出生日期______年____月____日,文化程度:______,身份证件号:_________________,常住户口所在地:___________________________。
女方当事人姓名:_________,国籍:______,民族:______,职业:______,出生日期______年____月____日,文化程度:______,身份证件号:_________________,常住户口所在地:___________________________。
我确认,双方当事人曾于______年____月____日在_____________婚姻登记机关办理___________(结婚登记/离婚登记),且至2008年5月12日汶川地震发生前未改变该婚姻关系。本人上述声明完全真实,如有虚假,愿承担法律责任。
声明人:_____________ 监誓人:_____________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日