［ ］ 号
申请人……（年龄、性别、住址）
（法人或者其他组织名称、住址、法定代表人或者主要负责人姓名）
被申请人……（名称、住址）
申请人对被申请人的……（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：……根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第______条的规定，决定不予受理。
（法律、法规规定应当先向行政复议机关申请行政复议，对行政复议不服再向人民法院提起行政诉讼的，写明：不服本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定自收到本决定书之日起15日内依法向___________人民法院提起行政诉讼。）
________年_______月_____日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
