计生复不[ ]第 号
申请人：_______________ 年龄：_____
性别：______ 住址：______________
（法人或者其他组织名称：______________ 住址：______________
法定代表人或者主要负责姓名：__________ 职务：______________）
委托代理人：________ 住址：__________________________________
被申请人：__________ 住址：__________________________________
申请人对被申请人的__________________不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：______________________________。根根《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第______条的规定，决定不予受理。
复议机关（印章）
_____年_____月_____日
（说明：本文书供人口计生行政复议机关对当事人的复议申请作出不予受理决定时使用；本文书一式两份，一份交申请人，一份留存）
