申请人：___________
地址：__________ 电话：______________
法定代表人：_____________ 职务：______________
被申请人：_________
地址：__________ 电话：______________
法定代表人：_____________ 职务：______________
请求事项：______________________（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债）
事实与理由：___________________________________________________________________
（应当写明并证明债务数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来账目以及债务人不能清偿债务的事实等）
此致
_________人民法院
申请人：___________
____年____月_____日
