申请人:_________________________(名称)
住所地:________________________________
法定代表人:________________(姓名、职务)
请求事项:________________________________________________________________________________________________________
事实与理由:______________________________________________________________________________________________________
此致
________ 人民法院
申请人:________(名称并加盖公章)
法定代表人:______________(签名)
_________年_________月__________日
附:有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。