申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所）
被申请人：__________________________________________（名称）
住所地：___________________________________________________
法定代表人……（姓名、职务）
请求事项________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申请人：______（签名）
_____年_____月______日
