[ ] 号
申请人……（公民：姓名、住址；法人或其他组织：单位名称、地址）
被申请人……（名称）
____________（申请人）不服______________（被申请人）的______，提起行政复议申请，依法已予______年______月______日受理。因案情复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第___条的规定，经批准：本案行政复议决定延期至______年______月______日。
特此通知
_____年_____月_____日
（法制工作机构章）
