云____政行复责履字[ ]第 号
云____委（办、厅、局）行复责履字[ ]第 号
______________（被责令履行的机关）：
____________（申请人）不服你机关的__________________（具体行政行为）申请行政复议一案，本机关已作出行政复议决定（_____ [ ] 号），并于______年_____月_____日送达你机关，你机关至今仍未履行。
本机关根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关履行该行政复议决定，请你机关于_____年_____月_____日前将履行结果书面报送本机关。
特此通知
________年_______月_______日
行政复议机关行政复议专用印章
抄送：___________（申请人）
