委托人：_____________________________
姓名：_______________________________
性别：____________ 年龄：_________
工作单位：___________________________
职务：_______________________________
住址：_______________________________
电话：_________ 邮政编码：________
（如果是法人或其他组织的，写名称即可）
住所地：_____________________________
法定代表人：_________________________
职务：_______________________________
代理人：_____________________________
专利事务所：_________________________
地址：_______________________________
法定代表人：_________________________
职务：_______________________________
现委托________专利事务所________专利代理为委托人_______________的专利代理人。
代理人________ 、__________的代理权限：______________________________________________________________________
委托人：_________签名（公民用）
委托人：_____单位名称（法人用）
法定代表人：签名_______________
_________年________月________日
