委托人：________________________________
法定代表人／负责人姓名：_________职务：_________
受托人：_____________________
委托人是____国家／地区的公民／法人，现委托上述受托人代理对第____类第____号____商标进行如下“ˇ”评审事宜：
口驳回商标注册申请复审案 口商标异议复审案
口撤销注册商标复审案 口注册商标争议裁定案
受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第____项权限：
① 承认对方评审请求；
② 放弃或者变更评审请求；
③ 撤销商标评审申请。
委托人签字（盖章）_____
______年______月_____日
