安监管案 字（ ）第 号
案 由：__________________________________
案件来源：_______________________________
案件名称 ：______________________________
当事人单位地址 ：________________________
电话：___________________________________
案件基本情况：______________________________________________________________________________
处理意见：______________________________________________________________________________
安全生产监察员：________ 证号：__________________
______年______月______日
审批意见：______________
负责人签名：____________
______年______月______日
审批意见：______________
负责人签名：____________
______年______月______日
审批意见：______________
三联复写：第一、二联备案，第三联交办案安全生产监察员。
