编号:________________
当事人:_______________ 地址:______________________
电话: _______________ 其他联系方式: _____________
驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
驾驶证档案编号: _________ 发证机关:_______________
车辆牌号:________________ 车辆类型:_______________
当事人于 ____年__月___日__ 时___分,在____ 实施___________违法行为(代码____)。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例规定(依据见附页),采取行政强制措施:
扣留—□机动车 □非机动车 □驾驶证
□收缴非法装置 □检验血液
当事人不服本决定作出的行政强制措施的,可以在60日内向____________________申请行政复议;或者在3个月内向________人民法院提起行政诉讼法。
持本凭证在15日内到 ____________处接受处理。被扣留驾驶证,无正当理由逾期未接受处理的,吊销驾驶证。
对上述内容有无意见
当事人签字:__________备注:__________
交通警察:_______________(签名或盖章)
(公安机关交通管理部门盖章)
________年_______月_______日