第 号
___________：
机动车驾驶人 ____________驾驶 ______号车（有无保险及保险证号：__________）在 __________发生交通事故，根据《道路交通安全法》第七十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十条的规定，请你（单位）在接到本通知后为受伤人员 ________支付（垫付）__________________费用。收据由你（单位）暂存。
特此通知
______年______月______日
交通民警：______________________
电话或通讯地址：________________
