先行登记保存证据清单

　　（此处印制公安机关名称）
　　　　　　　　　　　　　　　先行登记保存证据清单　　
　　　　　　　　　　　　　　（此处加盖公安机关印章）
　　
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　　│ 案　 由　　│　　　　　　　　　　　　│　　办案单位　　│　　　　　　　　　　│
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　　│证据持有人　│　　　　　　　　　　　　│　　 性别 │　　　│出生日期　│　　　│
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　　│　现住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 工作单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　│　　　　　　│
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　　│　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自_________年　 │
　　│_______月______日到______年______月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地　│
　　│点__________________________________________________________。在保存期间内未　│
　　│经本机关批准，不得销毁或者转移证据。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│编号│　　 名称　　 │　规格　│　　 数量　　 │　　 特征　　　　　　 │ 备注 │
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　　│证据持有人（签名）：　　　　　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　 年　月　 日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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　　一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。