当事人姓名或名称：
法定代表人或负责人： 证件名称及号码：
地 址： 电话：
违法事实及证据：
处罚依据：
处罚种类与幅度：
处罚的履行方式与期限：
救济方式：当事人如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，也可在收到本决定书之日起3个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。行政复议或行政诉讼期间本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行本处罚决定，经催告后仍未履行义务的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，本机关可每日按罚款数额的3%加处罚款，并依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，本机关可申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
（本决定书一式三份，一份随案，一份备存，一份送达当事人。）
