检 民行提抗[ ] 号
__________（写明接受提请抗诉的人民检察院）：
______（申诉人）因与______（对方当事人）______（案由）纠纷一案，不服______人民法院______（生效判决、裁定文号）判决（或裁定），向我院提出申诉。[由检察机关自行发现的案件写为：我院对______人民法院对______（原审原告）与______（原审被告）________________________（案由）纠纷案的____________（生效判决、裁定文号）判决（或裁定）进行了审查。][由案外人申诉的案件写为：我院受理____________（申诉人）的申诉后，对____________人民法院对____________（原审原告）与____________（原审被告）________________________（案由）纠纷案的____________（生效判决、裁定文号）判决（或裁定）进行了审查。]我院对该案进行了审查……（简述审查过程，如审查了原审卷宗、进行了调查等），现已审查终结。
一、当事人基本情况
申诉人（一审_______告、二审______人）____________。法定代表人____________。
对方当事人（一审_______告、二审______人）____________。法定代表人____________。
（当事人为自然人时，要写明其姓名、性别及居住地等情况。其他案件当事人也要写明。检察机关自行发现的案件可直接写明各方当事人在一、二审中的诉讼身份。）
二、审查认定的案件事实
……（写提请抗诉的检察院认定的案件事实）
三、诉讼过程
……（该部分中要写明一审、二审判决、裁定的理由及判决、裁定结果。如果法院判决、裁定认定的事实与检察机关认定的事实不一致的，应简要写明法院认定的事实。）。
四、申诉主张及反驳意见
……（简要写明申诉人的申诉理由，对方当事人如提出了反驳意见，亦要写明。检察机关自行发现的案件，取消本部分。）
五、提请抗诉的理由
本院经审查认为，____________人民法院（作出生效判决、裁定的法院）对本案的判决（或裁定）……（指出生效判决、裁定存在哪几个方面的问题）。
……（结合案件具体情况，分析、论证生效判决、裁定存在的问题及错误）。
经本院第______届检察委员会第_____次会议讨论决定（未经检察委员会讨论的，可不写），依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十五条第一款第______项的规定（写明判决、裁定存在的错误或问题符合《民事诉讼法》第一百八十五条第一款规定的何种抗诉条件）及该条第二款的规定（行政案件写为：依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条的规定），提请你院向____________人民法院（接受提请抗诉的人民检察院的同级人民法院）提出抗诉。
______年______月______日
（院印）
附：……（写明随案移送的卷宗及有关材料情况）
民事行政检察提请抗诉报告书制作说明
一、本文书依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条和最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第二十九条的规定制作。为人民检察院向上一级人民检察院提请抗诉时使用。
二、正本加盖“正本”的印章，存检察正卷，副本加盖“副本”印章，存检察附卷。
三、尾部日期为检察长或检察委员会决定提请抗诉的日期。
