建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
| 项目名称 | | ||||
| 项目地址 | | ||||
| 项目性质 | 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ | ||||
| 法定代表人 | | 项目负责人 | | ||
| 联系人 | | 联系电话 | | ||
| 总投资概算（万元） | | 职业卫生投资概算（万元） | | ||
| 建设单位地址 | | 邮政编码 | | ||
| 设计单位 | | ||||
| 职业病危害预评价报告审核 | 报告编制单位 | | 审核机关 | | |
| 审核时间 | | 审核批准文号 | | ||
| 申报材料： | |||||
| □ 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2份） | |||||
| □ 2. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份） | |||||
| □ 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇 （2份） □ 4. 建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见 （2份） | |||||
| □ 5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份） | |||||
| □ 6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份） | |||||
| □ 7. 其他相关材料 （2份） | |||||
| 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 | |||||
