当 事 人：
抽样时间：
抽样地点：
因你（单位）涉嫌 ，本机关依法对你（单位）下列物品抽样取证。
| 物品名称 | | | |
| 商 标 | | | |
| 生产单位 | | | |
| 许 可 号 | | | |
| 生产日期（批号） | | | |
| 样品规格 | | | |
| 抽样数量 | | | |
| 样本基数 | | | |
执法机关（印章）
年 月 日
当事人签名或盖章： （见证人签名或盖章： ）
农业行政执法基本文书——抽样取证凭证
当 事 人：
抽样时间：
抽样地点：
因你（单位）涉嫌 ，本机关依法对你（单位）下列物品抽样取证。
执法机关（印章）
年 月 日
当事人签名或盖章： （见证人签名或盖章： ）
