当事人：
时 间：
地 点：
因你（单位）涉嫌 ，本机关依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定对你（单位）在 的下列物品：
□就地保存，登记保存期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿；
□异地保存于 。
| 序号 | 物品名称 | 规格 | 生产日期（批号） | 生产单位 | 数量 |
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执法机关（印章）
年 月 日
当事人签名或盖章：
