登记单位： 登记时间： 年 月 日 编号：
| 投诉人 | 姓 名 | | 性别 | | 年龄 | | |||
| 住 址 | | 联系电话 | | ||||||
| 被投诉人 | 名 称 | | 联 系 人 | | |||||
| 经营地址 | | 联系电话 | | ||||||
| 投诉事实、理由及请求 | | ||||||||
| 投诉人（签字）： 年 月 日 | 经办人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
| 经办人意见 | 年 月 日 | ||||||||
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括：消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。
