消费者投诉登记表
登记单位： 登记时间： 年 月 日 编号：
投诉人
姓 名
性别
年龄
住 址
联系电话
被投诉人
名 称
联 系 人
经营地址
联系电话
投诉事实、理由及请求
投诉人（签字）：
年 月 日
经办人（签字）：
年 月 日
经办人意见
年 月 日
注：1.本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括：消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。
