×公行赔不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的行政赔偿申请。经审查认为：······（不予受理的事由）。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十条第二项、第十一条第一款第×项的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内向······（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关审查认为行政赔偿申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“不予受理的事由”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十一条第一款规定的情形，并对应填写该条款中的具体项作为法律依据。
