×公赔支字〔××××〕×号
×××（财政部门名称）：
本机关已依法受理×××（赔偿请求人姓名/名称）提出的国家赔偿费用支付申请。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定，现向你单位申请支付国家赔偿费用······（具体金额）。
附件：1. 赔偿请求人提交的国家赔偿费用支付申请书
2. 赔偿请求人的身份证明材料
3. ······（判决书/复议决定书/赔偿决定书/调解书的名称及文号）
······
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交财政部门、一份附卷。
制作与使用说明
本文书是赔偿义务机关受理国家赔偿费用支付申请后，依照预算管理权限向财政部门申请支付赔偿费用的文书。
