一、赔偿请求人的基本情况
赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。
二、申请赔偿的时间（年月日）、理由及具体事项
赔偿请求人……（姓名或名称）于______年_____月_____日，以……（申请赔偿理由）为由，要求本院……（申请赔偿的具体事项）。
三、侵权事实确认情况
……（写明原案件对申请赔偿的侵权事实的确认情况）。
四、侵权事实确认情况
……（写明经审查后所认定的事实及认定的证据。详细写明经过审查，认定损害是否为检察机关及其工作人员违法行使职权造成，侵权行为造成损害的程度，以及请求赔偿事项是否属于国家赔偿法第十七条的情形；有哪些可靠的证据可以充分证明，有哪些足以否定的理由和根据等）。
五、具体的处理意见和法律根据
……（写明根据认定的事实，遵照有关的法律、法规，对赔偿请求人的申请及其理由能否成立作出全面的分析评定，提出处理意见。对事实清楚，符合法定赔偿条件的，写出给予赔偿以及赔偿的方式和数额的具体意见及法律依据；对赔偿申请属于国家赔偿法第十七条情形的，提出不予赔偿的意见）。
承办人_______________
_____年_____月_____日
