固定形式印刷品广告登记审核表

受    理    情    况

受理通知书

文  号

受理人

受理

日期

拟    核    准    情    况

固定形式印刷品广告名        称

固定形式印刷品广告规格（长cm×宽cm）

发布单位名称

发布单位地址

审查人

日期

审

核

意

见

                   签字：

                                       年    月    日

                   签字：

                                       年    月    日

                   签字：

                                       年    月    日

《固定形式印刷品广告登记证》核发情况

领

证

人

签字

发

证

人

签字

日期

日期

电话

归 档 人

归档日期

原《固定形式印刷品广告登记证》缴销情况