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自 然 情 况 |
单位登记证号 |
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医保编号 |
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主管部门 |
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隶属关系 |
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经费来源 |
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组织机构统一代码 |
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法人代表姓名 |
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单位地址 |
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联系人 |
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联系电话 |
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人 员 情 况 |
编制人数 |
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在编人数 |
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离休人数 |
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离休遗属人数 |
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退休人数 |
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退休遗属人数 |
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筹集 情况 |
经核定，该单位应缴纳专项资金遗属 人，金额 万元。 |
是否分次缴费 |
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单 位 意 见 |
经办人： （公章） 年 月 日 |
劳动保障部门意见 |
经办人： （公章） 年 月 日 | |
2、经费来源为：全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自支事业单位；
3、离休遗属、退休遗属是指符合供养条件且未纳入城镇困难居民采暖费补贴保障范围的死亡离退休人员的配偶；
4、本表一式二份。
