罪犯______性别____，年龄____，民族______________，住址________________，因_______________________________罪，被_______人民法院于_______年______月________日以________[ ]________号刑事判决书判处_________，于____年____月____日由我所执行，现已执行_____________________。 该犯在服刑期间，确有悔改（立功）表现，具体事实如下： ___________________________________________________________________________________________________ 综上，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第二款之规定，建议对罪犯__________予以_______，特提请审核裁定。 此致 _____________________________人民法院
（执行机关印） 年 月 日 附：罪犯_______档案共___________卷_____________页 本建议书一式两份，一份附卷，一份交法院。
