( )___刑执字第___号
罪犯___________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度和现服刑监所)。?
_____人民法院于______年____月___日作出( )___刑初字第____号刑事判决，认定被告人____犯_____罪，判处________________(写明刑种、刑期)_____________(写明上诉、抗诉后第二审人民法院的裁判结果和执行中刑种、刑期的变更情况)。执行机关_______(机关名称)于____年____月____日提出减刑(或者假释)建议书，报送本院审理。本院认为___________(简要写明经审核不符合法定减刑或者假释的理由)。依照《中华人民共和国刑法》第七十九条(或者第八十二条)之规定，决定如下：?
将_____号减刑(或者假释)建议书退回___________执行机关(机关名称)。?
(院印)_____________
____年____月_____日
附：
一、本样式根据刑法第七十八条、第七十九条、第八十一条、第八十二条规定的减刑、假释的条件和程序，对于执行机关所提减刑或者假释建议书，经审理认为不符合法定减刑或者假释的条件或者程序，供中级以上人民法院退回执行机关时使用。
二、本决定书只是将执行机关提出的减刑或者假释建议书和有关材料退回提请机关，不送达罪犯本人。?
三、在制作减刑或者假释刑事裁定书时，对于曾经被决定退回减刑或者假释建议书的，在案件审理经过段，可以不作表述。
