字[ ] 号
罪犯______，性别______，年龄______，民族______，住址______，因______罪，被______人民法院于______年______月______日以______[______] ___号刑事判决书判行，现已执行______。
该犯在服行期间，确有悔改（立功）表现，具体事实如下：
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综上，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第___条 ___款之规定，建议对犯罪___予以______，特提请审核裁定。
此致
______人民法院
（执行机关印）
____年____月____日
附：罪犯___档案共___卷___页
