担保人______________________性别__________出生日期______________________ 工作单位____________________职业 _______________________________________ 现住址______________________联系电话____________________________________ 与被担保人关系__________________________________________________________
我愿担任违反治安管理行为人(被担保人)_____________________________的担保人,保证履行以下义务: (一)保证被担保人: 1.在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供; 2.不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 (二)发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的,应当及时向公安机关报告。 本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。
此致
(公安局印)
被担保人(签名):_________
年 月 日
担保人(签名):_________
年 月 日