工作单位____________________职业 _______________________________________
现住址______________________联系电话____________________________________
与被担保人关系__________________________________________________________
我愿担任违反治安管理行为人（被担保人）_____________________________的担保人，保证履行以下义务：
（一）保证被担保人：
1．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；
2．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
（二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，应当及时向公安机关报告。
本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。
此致
（公安局印）
被担保人（签名）：_________
年 月 日
担保人（签名）：_________
年 月 日
