药品零售企业自查评定表

项目

缺陷内容

严　　　　重　　　　缺　　　陷

1　

2　

3　

一　　　　　　般　

缺　

陷

1　

2　

3　

4　

5　

6　

7　

8　

9　

　自查情况、结论及其他需要说明的问题：

申请人（盖章）： 

 年    月    日