开办药品经营企业（零售）申请书

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申请人						邮政编码
拟办企业名称				隶属单位
拟办企业注册地址						经济性质
拟办企业经营地址						经营方式
拟经营范围（拟经营范围在 □内打√）		麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□生物制品□、中药材、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素药制剂□、生化药品□、诊断药品□
拟办企业法定代表人			职务		技术职称/学历
拟办企业负责人			职务		技术职称/学历
拟办企业质量负责人			职务		技术职称/学历
联系人			电话		传真
人员情况	职工总数	从事质量管理、验收、养护人员总数	药学技术人员情况
			执业药师	主管药师	药师		药士	中药师	从业药师

经营面积（平方米）		总建筑面积	营业场所面积