开办药品零售企业登记表

拟开办药品零售企业基本情况

企业名称

经济性质

地    址

邮  编

隶属单位

电  话

申请人

联系人

电话 

企业负责人

职称（资格）

从业年限

电话 

营业面积（m2）

注册资金

固定资产

流动资金

仓库面积（m2）

仓库地址

经营范围

药品

非药品

提交的文件、证件、资料目录

1．公司企业名称预先核准通知书；

2．公司全体人员情况表；

3．申请人、负责人履历表；

4．企业负责人在法律上无不良品行的记录证明；

5．公司全体人员的身份证、毕业证、资质证明、健康证；

6．营业场所和仓储用房的合法使用证明；

7．药品经营质量管理制度目录。

8．其他

审查内容

1．公司布局是否符合规定（       ）

2．企业名称是否得到工商行政管理部门的预先核准（         ）

3．营业场所面积、周围环境是否符合要求（         ）

4．营业场所及仓储用房是否有合法使用证明（           ）

5．申请人是否有不得申请开办药品零售企业的情况（              ）

6．拟开办药品零售企业的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，在法律上无不良品行记录（                 ）

以上由受理申请的药品监督管理局填写

经办人意见：

签名：

年     月     日

科（股）办理意见：

签名：

年     月     日

受理申请的药品监督管理局意见：

签名：

年     月     日