申请人：
请求事项： 。
事实与理由： 。
此致
_________人民法院
附：_____________________
申请人：_______________
年 月 日
注：①本申请书供申请审判人员等回避时使用，用钢笔、毛笔书写或印制。
②“申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住所等；如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。
附：
回避是指人民法院审理某一案件的审判人员和其他有关人员，在与案件有利害关系或其他关系，有可能影响案件的公正审理时，退出该案的审理的一种诉讼制度。
回避分审判人员自行回避和当事人申请回避两种。如当事人采用书面形式申请回避，须提交回避申请书。
当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出，回避事由在案件开始审
理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。被申请回避的人员在人民法院作出是否回避的决定前，应当暂停参与本案的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。
人民法院对当事人提出的回避申请，应当在申请提出的3日内，以口头或书面形式作出决定，申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本案的工作。人民法院对复议申请，应当在3日内作出复议决定，并通知复议申请人。
