回避复议申请书

    申请人（申请人为公民）……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作、住所地 ）                     

    请求事项：……

    事实与理由：……

    此致
________人民法院

申请人：________（签名）
______年______月______日

    附：证据及材料
    注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。