回避复议申请书

申请人(申请人为公民)：_____________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作、住所地 )。
请求事项：_____________________________________________
事实与理由：_____________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________
此致
________人民法院
申请人：________(签名)
______年______月______日
附：证据及材料
注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。