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______市工伤职工配置辅助器具申请表

单位名称:                  劳动保障证号:
姓名
 
性别
 
身份证号码
 
伤残部位
 
初次安装  
维修      
更新安装 
辅助器具名称
 
费用标准
 
申请单位意见
       

工伤保险经办机构意见
       

配置情况说明
 
 
       
                                 定点机构签章
注:申请时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件,由经办机构留存。
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