用户名 密码
记住我
加入收藏
全国站 [进入分站]
发布免费法律咨询
网站首页 法律咨询 找律师 律师在线 法治资讯 法律法规 资料库 法律文书
   您的位置首页 >> 法律文书 >> 文书正文

______市工伤职工复诊住院治疗申请表

单位名称:                         劳动保障证号:
   
 
个人编号
 
   
工伤时间
 
工伤部位
 
医生填写意见
(必填)
临床诊断情况:
 
住院原因:
住院约需时间:         住院约需费用:
同意住院        不同意住院
医师(副主任以上)签字:
医院工伤保险管理部门意见
□同意住院       □不同意住院
 
(盖章)
     
用人单位意见
 
 
(盖章)
     
工伤保险经办
机构意见
 
 
(盖章)
     
注:该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。
此表作为医疗费用报销凭证附件,由经办机构留存。
没找到您需要的? 您可以 发布法律咨询 ,我们的律师随时在线为您服务
  • 问题越详细,回答越精确,祝您的问题早日得到解决!
温馨提示: 尊敬的用户,如果您有法律问题,请点此进行 免费发布法律咨询 或者 在线即时咨询律师
广告服务 | 联系方式 | 人才招聘 | 友情链接网站地图
载入时间:0.02327秒 copyright©2006 110.com inc. all rights reserved.
版权所有:110.com