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个人编号 姓名 性别 身份证号码 工伤时间 工伤部位 就诊医院 预计费用 特殊检查项目：□动态心电图 □CT和ECT □核磁共振 □脑地形图 □彩色多普勒 □其他（费用高于200元以上的检查项目） |
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一、 申请检查的原因： 二、 已做哪些常规检查： 三、临床印象（诊断）： 申请医师（签名） |
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医院工伤保险管理部门意见： （盖章） 年 月 日 |
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用人单位意见 （盖章） 年 月 日 |
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工伤保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 |
注：该表审批时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
