保险单号次
_______保险公司(以下称承保人)按照背面所载条款的规定，在本保险单保险期内，承保下述雇主责任险，特立本保险单。
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投保人 |
姓 名 | |||||||
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地 址 | ||||||||
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营业性质 | ||||||||
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地区范围 |
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保险期限 |
个 月 自 至 二十四时止 | |||||||
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雇员一览表
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雇员工种 |
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总计 |
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估计雇员 人 数 |
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估计工资 及其他收 入总数 |
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雇主责任险 |
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赔偿限额 |
费率 |
保险费 | ||||
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死亡 |
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伤残 |
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附加医药费 保 险 |
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第三者责 任 险 |
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保险费总数(预付)
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日期 保险公司
附：雇主责任险赔偿金额表
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项目 |
伤 害 程 度 |
按保单规定赔偿 最高额度的百分比 |
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（一）
（二） （三）
（四） （五）
（六） |
身故（失踪不能作为意外身故，但因乘坐飞机或船只失事而致完全灭失的不在此限） 全身瘫痪（必须终身卧床或永久丧失工作能力） 丧失两肢（指自手腕或足踝关节以上之分离丧失）或双目失明、或丧失一肢及一目失明 丧失一肢或一目失明 丧失手指、足趾（每手、脚的）； 1. 丧失四指 2. 丧失拇指全部 3. 丧失拇指一节或食指全部 4. 丧失食指一节或两节或中指全部 5. 丧失中指一节或二节，或无名指、小指全部 6. 丧失无名指、小指一节或两节 7.
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